Gigt | meget smertefuld medicinsk tilstand

Tegn og symptomer

Gigt kan vise sig på mange forskellige måder, men den mest almindelige er et tilbagevendende anfald af intens inflammatorisk gigt (et rødt, ømt, varmt, hævet led). Ledssmerter begynder normalt over 2-4 timer og om natten. Symptomerne opstår om natten på grund af den lavere kropstemperatur på dette tidspunkt.

Høje niveauer af urinsyre i blodet over en længere periode (hyperurikæmi) kan forårsage andre symptomer såsom hårde, smertefri aflejringer af urinsyrekrystaller, kendt som tophi. Omfattende tophi kan føre til kronisk arthritis på grund af knogleerosion. Høje niveauer af urinsyre i blodet kan også medføre, at der dannes krystaller i nyrerne. Dette forårsager stendannelse efterfulgt af uratnefropati.

 
Gigt i leddet ved den største tås grundled. Bemærk den lette rødme af huden over leddet.  

Årsag

Et meget højt, unormalt niveau af urinsyre i blodet (hyperurikæmi) er den grundlæggende årsag til gigt. Kosten og en persons gener er to af flere mulige årsager til de høje niveauer. Niveauerne kan også blive høje, hvis kroppen ikke kan udskille tilstrækkeligt med urat, urinsyresalte.

Livsstil

De typer og mængder af fødevarer, som folk spiser, er årsag til ca. 12 % af gigt. Alkohol eller drikkevarer tilsat fruktose samt kød og fisk og skaldyr kan forårsage denne sygdom. Skader og operationer kan også starte et gigtanfald. Nylige undersøgelser viste, at nogle overbevisninger om sammenhænge mellem kost og gigt ikke er sande. Spisning af purinrige grøntsager (f.eks. bønner, ærter, linser og spinat) og store mængder protein bidrager ikke til at udvikle gigt. Kaffe, C-vitamin og mejeriprodukter samt fysisk fitness synes at mindske risikoen. Disse ting reducerer insulinresistens og kan mindske tilfælde af gigt.

Arvelige årsager

Arvelige faktorer er ca. 60 % ansvarlige for variationen i urinsyreniveauet. To gener kaldet SLC2A9 og ABCG2 er ofte forbundet med gigt. Variationer i disse gener kan næsten fordoble risikoen for at udvikle denne sygdom.

Medicinske forhold

Gigt forekommer ofte sammen med andre medicinske problemer. Metabolisk syndrom forekommer sammen med næsten 75 % af alle tilfælde af gigt. Gigt gør ofte disse andre problemer værre eller sværere at behandle: polycytæmi, blyforgiftning, nyresvigt, hæmolytisk anæmi, psoriasis og transplantation af faste organer. Mænd har tre gange så stor risiko for at få gigt, når kropsmasseindekset er større end eller lig med 35. Hyppig blyeksponering og blyforurenet alkohol er risikofaktorer for gigt, fordi bly skader nyrefunktionen.

 

Ændringer i kroppen

Gigt er en forstyrrelse i purinmetabolismen og opstår, når dets sidste metabolit, urinsyre, krystalliserer i form af mononatriumurat. Blodet aflejrer krystallerne i leddene, på sener og i det omgivende væv. Disse krystaller udløser derefter en lokal immunforsvarets inflammatoriske reaktion. Uricase er nødvendig for at nedbryde urinsyre. Et evolutionært tab af uricase hos mennesker og højere primater har gjort denne tilstand så almindelig.

De udløsende faktorer, der får urinsyre til at ophobe sig i blodet, er ikke velforstået. Selv om det kan krystallisere ved normale niveauer, er det mere sandsynligt, at det sker, når urinsyreniveauet stiger. Andre faktorer, der menes at være vigtige for udløsningen af en akut episode af gigt, omfatter kølige temperaturer, hurtige ændringer i urinsyreindholdet, acidose, ledhydrering og ekstracellulære matrixproteiner, såsom proteoglykaner, kollagener og chondroitinsulfat. Den øgede kritisering ved lave temperaturer forklarer til dels, hvorfor leddene i fødderne oftest rammes. Hurtige ændringer i urinsyre kan forekomme på grund af en række faktorer, herunder traumer, kirurgi, kemoterapi, diuretika og stop eller start af medicinen allopurinol.

 
Urinsyre  

Diagnoser

Gigt kan diagnosticeres og behandles uden yderligere undersøgelser hos personer med hyperurikæmi og klassisk podagra. Hvis der er tvivl om diagnosen, bør der foretages en synovialvæskeanalyse. Røntgenbilleder er kun nyttige til identifikation af kronisk gigt. Røntgenbilleder er ikke nyttige til behandling af akutte gigtanfald.

Synovialvæske

En endelig diagnose af gigt er baseret på identifikation af mononatriumuratkrystaller (MSU) i ledvæske eller en tophus. Alle synovialvæskeprøver fra udiagnosticerede, betændte led bør undersøges for disse krystaller. Under polariseret lysmikroskopi har krystallerne en nåleformet form og en stærk negativ dobbeltbrydning. Denne test er vanskelig at udføre og kræver ofte en uddannet tekniker. Væsken skal også undersøges relativt hurtigt efter aspiration, da temperatur og pH-værdi påvirker deres opløselighed.

Blodprøver

Hyperurikæmi er et klassisk træk ved gigt. Gigt opstår næsten halvdelen af tiden uden hyperurikæmi, og de fleste mennesker med forhøjet urinsyreindhold udvikler aldrig gigt. Nytteværdien af at måle urinsyreniveauet er begrænset. Hyperurikæmi er defineret som et plasmauratniveau på over 420 μmol/L (7,0 mg/dL) hos mænd og 360 μmol/L (6,0 mg/dL) hos kvinder. Andre blodprøver, der almindeligvis udføres, er hvide blodlegemer, elektrolytter, nyrefunktion og erytrocytsedimentationshastighed (ESR). Både de hvide blodlegemer og ESR kan være forhøjet på grund af gigt i fravær af infektion. Et antal hvide blodlegemer på op til 40,0×10⁹ /L (40.000/mm³ ) er blevet dokumenteret hos personer med gigt.

Differentialdiagnose

Den vigtigste diagnose at udelukke i forbindelse med gigt er septisk arthritis (en infektion i leddet). Dette bør overvejes hos personer med tegn på infektion eller hos personer, der ikke forbedres med behandling. Der kan foretages en Gramfarvning og dyrkning af ledvæske for at understøtte diagnosen. Andre tilstande, der viser sig på samme måde, omfatter pseudogigt og reumatoid arthritis. Gigt-tofier, især når de ikke er i et led, kan forveksles med basalcellekarcinom eller andre kræftformer.

 
Gigt på røntgenbilleder af en venstre fod. Gigten ses på det typiske sted ved foden af det største tåled. Bemærk også hævelsen af blødt væv ved fodens laterale kant.  


Stænger af urinsyrekrystaller (MSU) fra en synovialvæskeprøve fotograferet under et mikroskop med polariseret lys.  

Forebyggelse

Både livsstilsændringer og medicin kan sænke urinsyreniveauet. Kost- og livsstilsvalg, der er effektive, omfatter reduktion af indtag af fødevarer som kød og skaldyr, indtagelse af tilstrækkeligt C-vitamin, begrænsning af alkohol- og fruktoseforbrug og undgåelse af fedme. En kaloriefattig diæt hos overvægtige mænd sænkede urinsyreniveauet med 100 µmol/L (1,7 mg/dL) i gennemsnit. Et C-vitaminindtag på 1.500 mg om dagen mindsker risikoen for gigt med 45 %. Indtagelse af kaffe, men ikke te, er forbundet med en lavere risiko for gigt. Gigt kan være sekundær til søvnapnø gennem frigivelse af puriner fra iltfattige celler. Behandling af søvnapnø kan mindske forekomsten af gigtanfald.

 

Behandling

Det første mål med behandling af gigt er at reducere symptomerne på et akut gigtanfald. Gentagne anfald kan forebygges ved at bruge forskellige lægemidler, der reducerer urinsyreindholdet i blodet. Is, der anvendes i 20 til 30 minutter flere gange om dagen, mindsker smerten. Mulighederne for øjeblikkelig behandling omfatter ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), colchicin og steroider. Til forebyggelse er der mulighed for allopurinol, febuxostat og probenecid. Sænkning af urinsyreindholdet kan helbrede sygdommen. Behandling af komorbiditeter er også vigtig.

NSAID'er

NSAID'er er den mest almindelige behandling af gigt. Ingen specifik type NSAID er væsentligt mere eller mindre effektiv end nogen anden. Forbedring kan ses inden for 4 timer. Behandlingen anbefales i 1-2 uger. NSAID'er anbefales ikke til personer med visse andre helbredsproblemer som f.eks. blødning fra maven, spiserøret eller tarmene, nyresvigt eller hjertesvigt. Mens indometacin historisk set har været det mest almindeligt anvendte NSAID, kan ibuprofen foretrækkes på grund af dets manglende bivirkninger. En protonpumpehæmmer kan gives til personer, der er i risiko for at opleve mavebivirkninger.

Colchicin

Colchicin er en alternativ behandling for personer, der ikke kan tåle NSAID'er. Dets bivirkninger, primært mave-tarmforstyrrelser, begrænser brugen af det. Forekomsten af gastrointestinale forstyrrelser afhænger af dosis. Risikoen for at opleve denne bivirkning kan reduceres ved at anvende mindre, men stadig effektive doser. Colchicin kan interagere med andre almindeligt ordinerede lægemidler som f.eks. atorvastatin og erythromycin.

Steroider

Glukokortikoider (også kendt som steroider) har vist sig at være lige så effektive som NSAID'er til behandling af gigt. Glukokortikoider kan anvendes, hvis det ikke er muligt at anvende NSAID'er. Brug af glukokortikoider fører også til forbedring, når det injiceres i leddet. En ledinfektion skal udelukkes, hvis tilstanden forværres.

Pegloticase

Pegloticase (Krystexxa) blev godkendt i USA til behandling af gigt i 2010. Det vil være en behandlingsmulighed for de 3 % af de personer, der ikke tåler andre lægemidler. Pegloticase administreres som en intravenøs infusion hver anden uge og har vist sig at reducere urinsyreniveauet i denne befolkningsgruppe.

Profylakse

En række lægemidler er nyttige til forebyggelse af yderligere gigt, herunder xanthinoxidasehæmmere (herunder allopurinol og febuxostat) og uricosurika (herunder probenecid og sulfinpyrazon). De gives normalt ikke før en til to uger efter, at et akut anfald er overstået, på grund af bekymring for, at det kan forværre anfaldssymptomerne. Disse lægemidler anvendes ofte i kombination med enten et NSAID eller colchicin i de første 3-6 måneder. Denne behandling anbefales ikke, før en person har haft to gigtanfald, medmindre der er tale om destruktive ledforandringer, tophi eller uratnephropati. Denne type behandling udskydes indtil dette tidspunkt, fordi det ikke er omkostningseffektivt at tilbyde denne behandling tidligere. Uratsænkende foranstaltninger bør øges, indtil serumurinsyreindholdet er under 300-360 µmol/L (5,0-6,0 mg/dL). Denne behandling bør fortsættes for evigt. Denne medicinering bør fortsættes, selv om personen oplever et gigtanfald, mens han/hun er på medicinen.

Uricosuriske lægemidler foretrækkes til behandling af gigt, hvis der ikke er nok urinsyre i urinen, defineret ved en 24-timers opsamling af urin med mindre end 800 mg urinsyre. Uricosuriske lægemidler anbefales ikke, hvis personen har en fortid med nyresten. En 24-timers urinudskillelse på mere end 800 mg indikerer overproduktion, og xanthinoxidasehæmmere er de foretrukne lægemidler til at give behandling. Bemærk, at probenecid synes at være mindre effektivt end allopurinol.

Xanthinoxidasehæmmere (herunder allopurinol og febuxostat) blokerer urinsyreproduktionen. Langtidsbehandling er sikker og veltolereret og kan anvendes til personer med nedsat nyrefunktion eller uratsten. Allopurinol har forårsaget overfølsomhed hos et lille antal personer. I sådanne tilfælde er det alternative lægemiddel febuxostat blevet anbefalet.

 

Resultater

Uden behandling vil et akut gigtanfald normalt forsvinde i løbet af 5 til 7 dage. 60 % af personerne får et nyt anfald inden for et år. Personer med gigt har øget risiko for forhøjet blodtryk, diabetes mellitus, metabolisk syndrom, nyre- og hjerte-kar-sygdomme og øget risiko for at dø. Dette kan til dels skyldes forbindelsen med insulinresistens og fedme, men en del af den øgede risiko synes blot at skyldes, at man har gigt.

Uden behandling kan akutte gigtanfald udvikle sig til kronisk gigt med ødelæggelse af ledflader, deformitet af leddet og smertefri tophi. Disse tophier forekommer hos 30 % af dem, der ikke er behandlet i fem år, ofte i den ydre del af øret, over den ydre del af albuen eller på akillessenerne. Ved aggressiv behandling kan de opløses. Nyresten komplicerer også ofte gigt og rammer mellem 10 og 40 % af alle mennesker. Nyresten opstår på grund af lav pH-værdi i urinen, der fremmer krystalliseringen af urinsyre. Der kan også forekomme andre former for kronisk dysfunktion af nyrerne.

 

Epidemiologi

Gigt rammer ca. 1-2 % af den vestlige befolkning på et tidspunkt i deres liv, og det bliver mere og mere almindeligt. Antallet af gigttilfælde er ca. fordoblet mellem 1990 og 2010. Denne stigning menes at skyldes stigende forventet levealder, ændringer i kosten og en stigning i sygdomme, der er forbundet med gigt, såsom metabolisk syndrom og forhøjet blodtryk. En række faktorer har vist sig at påvirke antallet af gigttilfælde, herunder alder, race og årstiden. Hos mænd over 30 år og kvinder over 50 år er prævalensen 2 %.

I USA er det dobbelt så sandsynligt, at gigt forekommer hos afroamerikanske mænd som hos europæiske amerikanere. Der er høje tal blandt folkene på Stillehavsøerne og Māori i New Zealand, men sjældne hos australske aboriginals, på trods af en højere gennemsnitlig koncentration af serumurinsyre i den aboriginale gruppe. Gigt er blevet almindelig i Kina, Polynesien og i byområder syd for Sahara. Nogle undersøgelser har vist, at gigtanfald forekommer hyppigere om foråret. Dette er blevet tilskrevet årstidsbetingede ændringer i kost, alkoholforbrug, fysisk aktivitet og temperatur.

 

Historie

Ordet gigt blev oprindeligt brugt af Randolphus af Bocking omkring 1200 e.Kr. Det stammer fra det latinske ord gutta, der betyder "en dråbe" (af væske). Ifølge Oxford English Dictionary stammer det fra humorisme og "forestillingen om, at der 'drypper' et sygeligt materiale fra blodet i og omkring leddene".

Man har kendt til gigt siden oldtiden. Historisk set er den blevet omtalt som "kongens sygdom og kongernes sygdom" eller "de rige mænds sygdom". Den første dokumentation af sygdommen er fra Egypten i 2.600 f.Kr. i en beskrivelse af gigt i den største tå. Den græske læge Hippokrates kommenterede den omkring 400 f.Kr. i sine aforismer og bemærkede, at den ikke forekommer hos eunukker (mænd, der har fået fjernet deres testikler i en ung alder) og kvinder før overgangsalderen. Aulus Cornelius Celsus (30 e.Kr.) beskrev sammenhængen med alkohol, senere opståen hos kvinder og de dermed forbundne nyreproblemer:

Igen tyk urin, hvis sediment er hvidt, indikerer, at smerte og sygdom kan forventes i området omkring led eller indvolde... Ledproblemer i hænder og fødder er meget hyppige og vedvarende, som f.eks. i tilfælde af podagra og cheiragra. De angriber sjældent eunukker eller drenge før samleje med en kvinde, eller kvinder undtagen dem, hos hvem menstruationerne er blevet undertrykt ... Nogle har opnået livslang sikkerhed ved at afstå fra vin, mjød og veneri.

I 1683 beskrev Thomas Sydenham, en engelsk læge, at den forekommer tidligt om morgenen og hyppigere hos ældre mænd:

Gigtpatienter er som regel enten gamle mænd eller mænd, der har slidt sig selv så meget op i ungdommen, at de har fået en for tidlig alderdom - ingen af disse ufrivillige vaner er mere almindelige end den for tidlige og overdrevne hengivenhed til vin og lignende udmattende lidenskaber. Offeret går i seng og sover i god behold. Omkring klokken to om morgenen vækkes han af en voldsom smerte i storetåen, sjældnere i hælen, anklen eller vristen. Smerten er som ved en forvridning, og alligevel føles det som om der blev hældt koldt vand over dem. Derefter følger kuldegysninger og rystelser og lidt feber... Natten tilbringes med tortur, søvnløshed, vending af den berørte del og evig ændring af kropsholdning; det at vende rundt på kroppen er lige så uophørligt som smerten i det torturerede led og bliver værre, efterhånden som anfaldet kommer.

Den hollandske videnskabsmand Antonie van Leeuwenhoek beskrev første gang uratkrystallernes mikroskopiske udseende i 1679. I 1848 indså den engelske læge Alfred Baring Garrod, at dette overskud af urinsyre i blodet var årsagen til gigt.

 
Antonie van Leeuwenhoek beskrev urinsyrekrystallernes mikroskopiske udseende i 1679.  

Hos andre dyr

Gigt er sjældent hos de fleste andre dyr, fordi de er i stand til at producere uricase, som nedbryder urinsyre. Mennesker og andre menneskeaber har ikke denne evne, hvilket gør gigt almindeligt forekommende. Tyrannosaurus rex eksemplaret kendt som "Sue" menes dog at have lidt af gigt.

 

Forsknings-/undersøgelsesrapport om, hvordan man kan forebygge alkoholforbrug blandt mindreårige

En række nye lægemidler til behandling af gigt er under undersøgelse, herunder anakinra, canakinumab og rilonacept. Der findes også et menneskeskabt uricaseenzym (rasburicase). Anvendelsen er begrænset, fordi det udløser et autoimmunrespons. Der er ved at blive udviklet versioner af denne medicin, som er mindre tilbøjelige til at forårsage allergier.