China Airlines Flight 611

Flyets historie

Boeing 747-209B, der fløj China Airlines Flight 611, var registreret som B-1866. Dette blev ændret til B-18255 den 18. maj 1999. Flyet blev leveret til China Airlines den 31. juli 1979. Det blev drevet af 4 Pratt & Whitney JT9D-motorer. På ulykkestidspunktet havde det fløjet 64 394 timer og var startet og landet 21 180 gange.

Den 7. februar 1980 ramte flyets hale landingsbanen, da det landede i Hong Kong lufthavn. Flyet blev derefter fragtet tilbage til Taipei. Der blev foretaget en midlertidig reparation den 8. februar 1980, mens en permanent reparation blev foretaget fra den 23. til 26. maj 1980. Senere blev det opdaget, at reparationen ikke var udført i overensstemmelse med Boeings reparationsstandarder. Det blev også opdaget, at der fra 1997 ikke var gennemført i alt 29 korrosionsinspektioner. Da reparationslappen blev fundet på nedstyrtningsstedet, var der tegn på, at dybe ridser var blevet poleret ud, hvilket havde fortyndet metallet. Der blev fundet adskillige træthedsrevner i ridserne. Efterforskerne vurderer, at en revne på ca. 1,8 m 71 tommer kan have forårsaget, at flyet brød sammen.

Besætning på flyvningen

Kaptajnen var Yi Ching-Fung (på traditionelt kinesisk 易清豐), som var 51 år gammel. Han kom til China Airlines i 1991 og blev kaptajn i 1997. Han havde fløjet i 10148 timer. Førsteofficer Hsieh Ya Shiung (på traditionelt kinesisk, 謝亞雄), der var 52 år gammel, kom til China Airlines i 1990. Han havde fløjet i alt 10173 timer.

Da Boeing 747-200B var en ældre flytype, er der brug for en flymekaniker. Flymekanikeren på denne flyvning er Sen Kuo Chao (på traditionelt kinesisk: 趙盛國). Han kom til China Airlines i 1977 og havde en samlet flyvetid på 19117 timer.

Alle tre piloter havde haft mere end 24 timers hvile inden denne flyvning.

Passagerer

På flyet til Hongkong var der 190 taiwanesiske passagerer. Af de resterende 16 var 9 fra Folkerepublikken Kina og 5 fra Hongkong. Der var også 1 singaporeaner og 1 schweizer.

Alle 19 besætningsmedlemmer kom fra Taiwan.

Ulykke

Den 25. maj 2002 skulle B-18255 faktisk sælges til Orient Thai Airlines. Dette var flyets sidste dag i China Airlines' tjeneste. Starten var kl. 15.07, og flyet fik tilladelse til at stige til 20.000 fod. Kl. 15.16 fik flyet igen tilladelse til at stige og holde 35.000 fod. Kl. ca. 15.30 var flyet ved at nå 35.000 fod, da det pludselig forsvandt fra flyveledernes radarsystemer. Kommunikationen blev også afbrudt. Der blev ikke udsendt nogen nødsignaler. To Cathay Pacific-fly i nærheden modtog dog fly 611's nødlokaliseringsindikatorsignaler.

Senere opdagede efterforskerne, at fly 611 brød fra hinanden i luften, da det var ved at nå 35.000 fod. Alle 225 personer på flyet blev dræbt. Dette var en af de værste katastrofer i luftfartens historie, der involverede eksplosiv dekompression. China Airlines har haft ni flystyrt med dødelig udgang mellem 1970 og 2002. Det er den værste rekord inden for kommerciel luftfart.

Fly 611 opløses

Bjærgning af vragrester og menneskelige rester

Kort efter at flyet forsvandt, iværksatte Taiwan en af landets største eftersøgnings- og redningsaktioner. Da flyet gik i stykker i luften, blev vragresterne spredt over et stort område, hvilket gør det vanskeligt at bjærge alle vragrester. Da eftersøgnings- og redningsholdene ankom, indså de, at de ikke kunne gøre noget - alle 225 personer om bord var døde.

Da der ikke længere var håb om overlevende, begyndte holdene at bjærge vragrester og menneskelige rester. Disse blev sendt til Penghu-øerne. Her blev vragdelene nummereret, og de menneskelige rester blev sendt til identifikation. I sidste ende blev der fundet 175 lig ud af 225 personer om bord. 50 ligger stadig i havet.

Sædekort over flyvning 611; 1-tomt sæde; 2-krop ikke fundet; 3-krop fundet; 4-køkken; 5-opbevaring; 6-toilet; 7-trappe

Undersøgelse

Undersøgelsen af styrtet blev foretaget af Taiwans luftfartssikkerhedsråd (ASC). Under undersøgelsen blev det konstateret, at styrtet med China Airlines Flight 611 lignede et andet styrt, nemlig TWA Flight 800. Efterforskerne fandt ud af, at begge styrt havde lignende punkter som f.eks:

• Begge fly var Boeing 747-fly
• Begge fly lettede i et meget varmt vejr
• Begge fly brød fra hinanden uden varsel, og
• Begge fly gik i stykker, mens de nåede eller var i marchhøjde.

Men i modsætning til fly 800 fastslog efterforskerne, at fly 611 ikke blev forårsaget af en eksplosion i en brændstoftank.

Efterforskningen fortsætter, og begge flyets optagere er blevet fundet. Efterforskerne kunne dog ikke finde nogen mulig årsag på baggrund af optagerne, da flight data recorderen viste, at flyet fungerede korrekt, før det brød sammen. Stemmeoptageren i cockpittet viste heller ikke noget usædvanligt. Optageren startede ti minutter før flyvningen. Efter en sidste sætning af kaptajn Yi Ching-Fung, "to tusind" kl. 15.26, optog optageren ikke mere taletid. Derefter hørtes lyden af flyet, der gik i stykker, omkring kl. 15.29.

Da intet muligt blev fundet, besluttede efterforskerne at bruge en metode, som efterforskerne af TWA Flight 800 brugte. Ved hjælp af flere stykker vragdele kunne efterforskerne bruge en computer og finde ud af, hvilket stykke der faldt af først. Dette gav et vigtigt fingerpeg - vragdelene fra flyets bagende faldt først. Så efterforskerne begyndte at lede efter vragdele fra flyets bagende.

Endelig lykkedes det efterforskerne at finde et vragstykke, som blev beskadiget ved halepåvirkningen i 1980. Der blev anbragt en dobbeltplade over de ridser, som tailstriken havde forårsaget. Stykket, emne nummer 640, blev sendt til Taipei til yderligere undersøgelse.

Årsag

Da efterforskerne fjernede den dobbeltdæksel, der var monteret over punkt 640, fandt de ud af, at ridserne, der var forårsaget af halepåkørslen for 22 år siden, stadig var der. Dette var ikke den korrekte måde at reparere skaderne fra halepåkørslen på. På baggrund af dette fandt efterforskerne ud af, hvad der virkelig skete for 22 år siden.

Ifølge Boeing SRM (Structural Repair Manual) skal ridserne slibes ned. Men da ridserne forårsaget af halepåvirkningen var for dybe, er den korrekte måde at reparere på at skære den beskadigede sektion ud og derefter sætte en fordoblingsplade på, der er 30 % større end den sektion, der blev skåret ud. Ved reparationen af det forulykkede fly fulgte arbejderne imidlertid ikke instruktionerne. I stedet placerede de blot en dobbeltplade over den beskadigede sektion, som ikke var 30 % større end den sektion, der skulle skæres ud. Dette svækkede strukturen bag doubleren. Arbejderne begik derefter endnu en fejl ved at skrive i reparationsjournalen, at reparationen var udført korrekt. Så enhver, der læser logbogen, ville antage, at reparationen var udført korrekt, og at arbejderne havde skåret den beskadigede sektion ud og erstattet den.

I årenes løb blev revnerne under dobbeltklodsen værre og værre. Hver gang flyet startede og landede, blev revnerne længere og længere, og til sidst nåede de op på 2,3 meter. Den 25. maj 2002 nåede revnerne så deres bristepunkt. De voksede i alle retninger og fik hele halen til at brække af fra flyet. Flyet gik i et stejlt dyk og blev revet i stykker.

China Airlines vedligeholdelse

En anden mulig årsag til, at fejlen ikke kunne opdages, er, at China Airlines' vedligeholdelsesprocedurer. I 1988 blev taget på Aloha Airlines Flight 243 skrællet af, da flyet var på rejse, hvilket forårsagede en eksplosiv dekompression. Flyet landede sikkert. Efter ulykken beordrede FAA luftfartsmyndighederne luftfartsselskaberne til at evaluere alle tidligere reparationer af flyene igen.

China Airlines begyndte at evaluere reparationerne i 2001. Arbejderne tog fotografier af 31 forskellige doublere på forskellige 747-fly, herunder den på B-18255. Selv om der var en plet på doubleren, valgte arbejderne at ignorere den. Pletten var faktisk forårsaget af røg, da passagererne havde lov til at ryge indtil 1995. Røgen blev presset ud gennem revnen, og nikotinen plettede flyets hud. Det blev sagt i Mayday, at hvis China Airlines fortsatte med at finde ud af, hvordan pletten var opstået, kunne de måske finde ud af revnerne og forhindre styrtet.

Arbejdstagerne planlagde derefter det næste vedligeholdelseskontrolbesøg, 7C, den 2. november 2002. Kontrollen ville helt sikkert have fået arbejderne til at finde frem til revnerne. Flyet styrtede imidlertid ned 5 måneder før kontrollen.

Efter nedbruddet

China Airlines bruger ikke længere 611 som flynummer.

Lignende nedbrud

• Japan Airlines Flight 123 - også forårsaget af en forkert reparation efter en halepåkørsel, som i sidste ende forårsagede tab af kontrol over flyet
• Aloha Airlines Flight 243 - også forårsaget af metaltræthed
• BOAC Flight 781
• South African Airways Flight 201