Epidemiologi – definition og årsager til befolkningers sundhed og sygdom

Epidemiologer forsøger at forstå årsagerne til sundhedsproblemer ved at se på forholdet mellem agenser, værter og miljøfaktorer, der påvirker sundheden. Ved hjælp af disse oplysninger udarbejder de også folkesundhedsinterventioner for at løse forskellige sundhedsproblemer i befolkningerne. De evaluerer regelmæssigt befolkningernes sundhed, forsøger at identificere, hvilke befolkningsgrupper der har større risiko for specifikke sygdomsårsager, og evaluerer effektiviteten af de interventionsprogrammer eller -metoder, som de skaber. Epidemiologi udgør i det væsentlige grundlaget for folkesundhed og forebyggende medicin.

Der findes to typer epidemiologi: deskriptiv og analytisk. Den beskrivende epidemiologi har til formål at beskrive fordelingen af personer, der bliver syge (i forhold til dem, der ikke bliver syge) med hensyn til tid, sted og person (TPP). TPP kan også opfattes som svar på spørgsmålene om henholdsvis hvornår, hvem og hvad; med andre ord undersøges det, hvornår et sundhedsproblem eller en sygdom først opstod i en befolkning, hvem i befolkningen der bliver syge, og hvor sygdommen/sundhedstilstanden tilsyneladende først er opstået og spredt fra. Analytisk epidemiologi bruger derefter de data, som TPP giver, til at opstille og afprøve hypoteser, som har til formål at fastslå årsagen til et udbrud eller en sygdomsklynge i en befolkning. Epidemiologer vurderer morbiditet (personer, der er syge eller skadede) og mortalitet (personer, der dør) for at forstå sygdomsbyrden i befolkningsgrupper.

Et centralt aspekt af epidemiologien er overvågningsundersøgelser, som leverer de numeriske data og statistikker, som epidemiologer bruger. Overvågningsundersøgelser foretages systematisk for at overvåge befolkningens sundhed og hjælper med at identificere nye sundhedsproblemer eller sygdomme, der måtte opstå, samt med at evaluere effektiviteten af eksisterende sundhedsinterventionsforanstaltninger. Disse undersøgelser er også afhængige af TPP til at indsamle data og præsentere dem i enkle grafer og tabeller, som er lette at opsummere og forstå. Disse undersøgelser er især vigtige, når det gælder om at hjælpe med at styre politiske beslutninger og hjælpe epidemiologer med at forstå, hvilke tiltag der virker og hvilke der ikke virker. Det er også vigtigt for donorerne, da de er afhængige af overvågningsdata for at analysere nytten af deres investeringer, og om de bliver brugt effektivt eller ej.

Epidemiologi betyder "studiet af det, der rammer mennesker". Ordet er afledt af de græske udtryk epi = på, blandt; demos = folk, distrikt; logos = undersøgelse, ord, diskurs. Det gælder kun for menneskelige befolkninger. Men udtrykket bruges også i studier af zoologiske populationer "epizoologi" og plantepopulationer.

Hippokrates var den første, der undersøgte sammenhængen mellem sygdom og miljøpåvirkninger. Han skelnede mellem "epidemiske" og "endemiske" sygdomme: sygdomme, der "rammes" af en befolkning (epidemier), i modsætning til sygdomme, der "lever i" en befolkning (endemiske).

11. århundrede

Den persiske læge Avicenna opdagede i 1020'erne, at tuberkulose og seksuelt overførte sygdomme var smitsomme. Han bemærkede, at sygdommen spredes gennem vand og jord. Avicenna sagde, at kropssekret er forurenet af urene fremmede jordiske legemer, før det inficeres. Han indførte karantænemetoden for at begrænse spredningen af smitsomme sygdomme.

Den sorte død

Den sorte død (byldepest) nåede Al Andalus i det 14. århundrede. Ibn Khatima mente, at smitsomme sygdomme blev forårsaget af "smålegemer", som trænger ind i menneskekroppen og forårsager sygdom. En anden andalusisk-arabisk læge, Ibn al-Khatib (1313-1374), fastslog i sin afhandling om pest, at smitsomme sygdomme kan overføres gennem kropskontakt og "gennem beklædningsgenstande, kar og øreringe". Girolamo Fracastoro fra Verona foreslog, at disse meget små, usynlige partikler, der forårsager sygdom, var levende. De var i stand til at sprede sig gennem luften og formere sig. De kunne ødelægges af ild. Han tilbageviste Galens miasma-teori (giftgas hos syge mennesker). I 1543 foreslog Fracastoro i sin bog De contagione et contagiosis morbis personlig og miljømæssig hygiejne for at forebygge sygdomme. Anton van Leeuwenhoeks udvikling af et tilstrækkeligt kraftigt mikroskop i 1675 gav visuelle beviser på levende partikler, der var i overensstemmelse med kimteorien om sygdom.

Den store pest

I 1662 analyserede John Graunt dødelighedslisterne i London før den store pest. Dette gav statistiske beviser for og imod forskellige teorier om sygdom. Dr. John Snow undersøgte årsagerne til koleraepidemierne i det 19. århundrede. Han bemærkede de betydeligt højere dødelighedstal i to områder, der blev forsynet af Southwark Water Company. Han påviste, at Broad Street-pumpen var årsagen til Soho-epidemien, et klassisk eksempel på epidemiologi Han brugte klor i et forsøg på at rense vandet og fik fjernet pumpens håndtag. Dette stoppede udbruddet. Det var en vigtig begivenhed i folkesundhedshistorien og den grundlæggende begivenhed for videnskaben epidemiologi.

19. århundrede

Udtrykket "epidemiologi" blev første gang brugt i 1802 af den spanske læge Villalba. Udtrykket bruges nu om beskrivelse og årsagssammenhænge ved epidemiske sygdomme og sygdomme i almindelighed. Det kan bruges om mange sundhedsrelaterede tilstande, der ikke er sygdomsrelaterede, f.eks. forhøjet blodtryk og fedme.

I 1847 nedbragte den ungarske læge Ignaz Semmelweis spædbørnsdødeligheden på et hospital i Wien ved hjælp af desinfektion. Desværre blev desinfektion ikke udbredt, før den britiske kirurg Joseph Lister "opdagede" antiseptiske midler i 1865 efter Louis Pasteurs arbejde. I begyndelsen af det 20. århundrede blev matematiske metoder indført i epidemiologien af Ronald Ross og andre. I 1954 kom resultaterne af en undersøgelse, der blev ledet af Richard Doll. Dette gav meget stærk statistisk støtte til mistanken om, at tobaksrygning var forbundet med lungekræft.

Der er flere meget vigtige begreber, som epidemiologer bruger, når de taler om befolkningssundhed og sygdomsudbrud. Nedenstående liste er ikke udtømmende, men indeholder nogle af de nøglebegreber, som det er vigtigt at forstå, når man diskuterer epidemiologi.

• Sager: henviser specifikt til de personer, der er syge med en sygdom/sundhedstilstand eller skadet
• Epidemi/udbrud: er forekomsten af en sygdom i en befolkning, som er større (højere rate) end forventet på det givne tidspunkt og sted
•  Endemisk: en sygdom eller sundhedstilstand, der er til stede i befolkningen hele tiden i løbet af året
• Pandemi: en sygdom, der spreder sig over forskellige regioner; henviser også til globale udbrud, der spreder sig over flere kontinenter
• Klynge: henviser til en gruppe af tilfælde på et bestemt tidspunkt og sted, der er mere end forventet
• Risikopopulation: henviser til de personer i en befolkning, der er særligt udsatte for en bestemt sygdom eller sundhedstilstand.

Det er vigtigt at bemærke, at en endemisk sygdom eller en klynge kan blive til en epidemi. Et eksempel herpå er malaria. Selv om malaria er endemisk i visse regioner i Sydamerika, Afrika og Sydasien, kan den i visse år eller på visse tidspunkter blive en epidemi med et højere antal tilfælde end normalt i befolkningen. Desuden er det også muligt, at en epidemi eller et udbrud kan udvikle sig til en egentlig pandemi.

Rater henviser til antallet af tilfælde, der forekommer i en bestemt periode, og afhænger af befolkningens størrelse på det pågældende tidspunkt. Beregning af sygdomsrater hjælper epidemiologer med at sammenligne sundhedsproblemer blandt forskellige befolkningsgrupper. Den generelle beregning til bestemmelse af sygdomsfrekvensen er at dividere antallet af tilfælde eller sundhedstilstande med antallet af risikopopulationer i en bestemt periode og gange det med 100. Der kan dog også skelnes mellem to forskellige typer sygdomsrater: prævalensrate og incidensrate.

Prævalensgraden henviser til antallet af både gamle og nye tilfælde i en population i en bestemt periode, som divideres med det samlede antal tilfælde i populationen. Prævalensprocenter er nyttige, når der er tale om undersøgelser vedrørende kroniske sygdomme, der varer mere end tre måneder. På den anden side henviser incidensraten til antallet af nye sundhedsrelaterede sygdomme eller tilfælde, som divideres med risikopopulationen. Incidensprocenter er vigtige i undersøgelser af akutte sygdomme, hvor symptomerne på en sygdom topper og aftager inden for få dage eller uger og generelt varer mindre end tre måneder.

Epidemiologiske undersøgelser gør brug af både eksperimentelle undersøgelser og observationsundersøgelser.

Eksperimentelle undersøgelser

Eksperimentelle undersøgelser er undersøgelser, hvor epidemiologen kan kontrollere og manipulere forskellige variabler under hele forsøget. Det omfatter normalt en placebobehandling/gruppe. Denne type undersøgelse anvendes, når epidemiologer forsøger at fastslå årsagen til et sundhedsproblem/sygdom eller at evaluere effektiviteten af en kur eller interventioner.

Observationsundersøgelser

Observationsundersøgelser omfatter deskriptive og analytiske undersøgelser; deskriptive undersøgelser undersøger epidemiologiske tilfælde med hensyn til TPP, mens analytiske undersøgelser undersøger hypoteser vedrørende sammenhænge mellem sundhedsproblemer og risikofaktorer. Mens deskriptive undersøgelser (TPP) besvarer spørgsmålene om hvornår, hvem og hvor, forsøger analytiske undersøgelser at besvare spørgsmålet om, hvordan en befolkning er påvirket af en sygdom, og hvorfor de er påvirket. Overordnet set manipulerer observationsundersøgelser ikke nogen variabler og anvender ofte sammenligningsgrupper til analyse; denne type undersøgelse udføres ofte i et forsøg på at afdække sammenhængen mellem eksponering for visse risikofaktorer og sundhedsresultater. Nogle eksempler på observationsstudier omfatter kohortestudier, case-kontrolundersøgelser og tværsnitsundersøgelser.

• Kohortestudie: Deltagerne kategoriseres på baggrund af eksponering for sygdom, risikofaktor eller tilstedeværelse af en helbredstilstand og observeres over tid for at se, om de udvikler symptomer på sygdommen.
• Case-kontrol-undersøgelse: De personer, der er identificeret som tilfælde (har sygdommen eller helbredstilstanden), sammenlignes med dem, der ikke har sygdommen/sundhedstilstanden
• Tværsnitsundersøgelse: giver et "one-shot"-billede af en gruppe på et bestemt tidspunkt; deltagerne udvælges på grundlag af en bestemt egenskab eller fordi de tilhører en bestemt population/gruppe og undersøges for at se, hvordan sygdommen/sundhedstilstanden har påvirket deres gruppe.

Undersøgelse af et udbrud er en meget omfattende proces i flere trin, der spænder fra først at fastslå eksistensen af et udbrud til at kommunikere resultaterne af undersøgelsen til det videnskabelige samfund og til den brede befolkning. Nedenstående er en grov oversigt over disse undersøgelsers forløb.

1. Konstater, at der er tale om et udbrud. Epidemiologer ser på data (TPP) og overvågningsundersøgelser for at fastslå, om der tidligere har været lignende tilfælde som det, der undersøges, eller om der er tale om en helt ny type sygdom eller sundhedstilstand.
2. Forbered dig på feltarbejde. Når et udbrud er blevet konstateret, træffer epidemiologerne forberedelser og sørger for materialer/udstyr til at rejse for at undersøge udbruddet på dets oprindelsessted og andre steder, hvor det kan have spredt sig til.
3. Kontroller diagnosen. Forskerne gennemgår alle laboratorie-/kliniske resultater og interviewer patienterne for at få en bedre fornemmelse af, hvad de har med at gøre, og for at bekræfte deres oprindelige diagnose af et udbrud.
4. Definer/identificer sagen. Epidemiologer skal finde frem til en præcis og standardiseret definition af, hvad et tilfælde er, eller hvordan et tilfælde ser ud, fordi det vil blive brugt til at afgøre, hvem der er et tilfælde og hvem der ikke er.
5. Beskrivende epidemiologi. Næste skridt her er at beskrive udbruddet med hensyn til tid, person og sted (TPP).
6. Udarbejd en hypotese. Epidemiologer skal formulere en hypotese om sygdommens årsag/risikofaktorer og derefter evaluere hypotesen og finjustere den om nødvendigt.
7. Gennemføre de nødvendige kontrol- og forebyggelsesforanstaltninger. Dette kan omfatte ting som social afstandtagen, brug af masker, hyppig håndvask samt isolation og karantæne.
8. Formidle forsknings-/undersøgelsesresultater. Epidemiologer skal afgøre, hvilke oplysninger der er vigtige, og hvordan resultaterne skal formidles. De skal også afgøre, hvem der skal kende oplysningerne (er det kun sundhedspersonale, der skal være på vagt, eller skal offentligheden også gøres opmærksom på dem?)

Epidemiologi er et tværfagligt emne. Medlemmerne på dette område omfatter for det meste ansatte i den offentlige sundhedspleje og videnskabsfolk fra beslægtede områder som kemikere, biologer, genetikere og antropologer. Folk inden for epidemiologi kan arbejde på hospitaler og i forskningsmiljøer samt for føderale organisationer som f.eks. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). En særlig enhed, der kan være interessant for dem, der ønsker at arbejde med epidemiologi, er Epidemic Intelligence Service (EIS), en undergruppe inden for CDC med speciale i epidemiologi. Epidemic Intelligence Service-medarbejdere er feltarbejdere, som undersøger udbrud i USA og andre lande. Deres arbejde hjælper med at forstå årsagerne til udbrud og hurtigt stoppe spredningen af sygdomme fra et sted til et andet; de har bl.a. bidraget til at hjælpe under forskellige pandemier i fortiden, f.eks. kopper, polio og ebola.

Medicinsk antropologi og epidemiologi

Et særligt område, der har haft indflydelse på epidemiologien, er antropologien. Tidligere har kulturantropologer været en meget nyttig ressource til at bygge bro mellem forskellige lande/kulturer og de epidemiologiske forskere. De har hjulpet og hjælper fortsat med at udvikle og gennemføre forebyggende/kontrollerende foranstaltninger i landene på en måde, der ikke er i konflikt med samfundsmæssige overbevisninger eller værdier, som kan stå i vejen for behandling eller standsning af spredningen af et udbrud.

Nyere undersøgelser

I de senere år har især den medicinske antropologi imidlertid fået en større rolle inden for epidemiologien. Den medicinske antropologi ser på biologisk, social, kulturel og sproglig antropologi for at forstå, hvordan disse faktorer påvirker sundhed og velvære, oplevelse og fordeling af sygdom samt forebyggelse og behandling. Ligesom kulturantropologer har medicinske antropologer fortsat bidraget til udviklingen af folkesundhedspolitikker. De har især været meget nyttige ved at give et unikt perspektiv på den offentlige sundhedsdiskurs. F.eks. undersøger de, hvordan kulturen påvirker forskningsundersøgelser, de er i stand til at opfange tilsyneladende "irrelevante", men vigtige små detaljer, som en epidemiolog måske overser, og de er i stand til at levere kvalitative data, mens epidemiologien kun fokuserer på kvantitative data. En vigtig ting her er, at mens epidemiologer stort set har ignoreret kulturelle faktorer, når de har undersøgt årsagerne til sygdomme/sundhedstilstande, har medicinsk antropologi udfordret denne opfattelse og bidraget til området ved at vise, hvordan kultur og sociale faktorer spiller en stor rolle for folks vilje til at følge folkesundhedsretningslinjer/interventioner eller endog acceptere behandling af deres sygdomme.

Mens epidemiologiske undersøgelser kan føre til et reduktionistisk eller begrænset synspunkt, giver medicinsk antropologi et mere holistisk syn på problemet og undersøger det fra forskellige vinkler for bedst muligt at forstå og hjælpe de befolkninger, der har behov for hjælp. Et andet afgørende bidrag fra den medicinske antropologi har været med hensyn til kritiske kvalitative data. Mens epidemiologien hovedsagelig fokuserer på kvantitative data og tendenser i befolkningens sundhed, er den medicinske antropologi en rig kilde til information om forståelse af befolkningens subjektive oplevelser og tilvejebringelse af kvalitative data, der forklarer, hvorfor et bestemt indgreb eller en bestemt behandling kan have slået fejl hos en bestemt befolkningsgruppe. Deres vigtigste bidrag i de seneste år er kommet fra ændring og hjælp til udvikling af epidemiologiske undersøgelser ved at tage hensyn til ordvalg og spørgsmålenes "sociale egnethed", så svarene bliver mere præcise og dermed bidrager til at øge spørgeskemaernes validitet. Det er også blevet konstateret, at medicinske antropologer har spillet en stor rolle ved at hjælpe lokalbefolkningen med at forstå epidemiologernes mål bedre og dermed hjælpe dem med at blive mere modtagelige over for deres undersøgelser. Ud over alt dette er et af de vigtigste bidrag fra den medicinske antropologi kommet fra dens evne til at hjælpe med at forklare sundhedsfænomener og opstille og afprøve hypoteser i forbindelse med sådanne forklaringer på en måde, som epidemiologer ikke har været i stand til på grund af deres strenge fokus på kvantitative data. Kort sagt er epidemiologien god til at forstå numeriske mønstre og biologiske årsager til sygdomme/sundhedstilstande, men den er ikke i stand til fuldt ud at forklare alle de faktorer, der ligger til grund for visse sygdomme/sundhedstilstande, og det er et hul, som den medicinske antropologi har været i stand til at opsamle og supplere ved at levere rige kvalitative data, der ser på sundhed og sygdomme fra et holistisk perspektiv.

Bemærkelsesværdige værker

Nogle bemærkelsesværdige antropologer, der har arbejdet og bidraget til epidemiologi og folkesundhed generelt, er bl.a. Dr. Jim Kim og Paul Farmer. Dr. Jim Kim har været præsident for Verdensbanken, mens Paul Farmer er læge og medicinsk antropolog, der fokuserer på smitsomme sygdomme og behandling. Begge disse mænd var med til at stifte Partners in Health (PIH)-programmet, som leverede gratis sundhedspleje til de fattigste befolkningsgrupper i lande som Haiti, Peru og Rwanda. Andre bemærkelsesværdige nævninger er Amber Wutich og Alexandra Brewis, som begge er professorer og forskere ved Arizona State University. De fokuserer på de sundhedsmæssige konsekvenser af ressourceknaphed, især i forbindelse med manglende adgang til rent vand i udviklingslandene. Wutich er leder af Global Ethnohydrology study, som undersøger viden om vand og vandforvaltning i ti lande, mens Brewis forsker i kulturens indvirkning på menneskets biologi.

Epidemiologisk praksis og resultaterne af epidemiologisk analyse yder et væsentligt bidrag til sundhedsforvaltningen

• Vurdere en målgruppes sundhedstilstand og behov
• Gennemføre og evaluere interventioner
• yde pleje til medlemmer af denne befolkningsgruppe

Moderne befolkningsbaseret sundhedsstyring er kompleks. Epidemiologisk praksis og analyse er en central komponent. Denne opgave kræver en fremadskuende evne til at styre, hvordan et sundhedssystem reagerer på aktuelle sundhedsproblemer, og hvordan et sundhedssystem kan reagere på fremtidige potentielle sundhedsproblemer i befolkningen.

• Centers for Disease Control and Prevention
• Verdenssundhedsorganisationen