Japan Airlines Flight 123 (1985): Årsag, forløb og konsekvenser
Japan Airlines Flight 123 (1985): Dybdegående gennemgang af årsag, forløb og konsekvenser — forkert reparation, metaltræthed og 520 omkomne. Læs læring og analyser.
Japan Airlines Flight 123 var en indenrigsflyvning fra Tokyos Haneda lufthavn (også kendt som Tokyos internationale lufthavn) til Osaka internationale lufthavn (også kendt som Osaka Itami lufthavn). Den 12. august 1985 udviklede Boeing 747-146SR mekaniske problemer 12 minutter efter starten. Flyet styrtede derefter ned i bjerget Takamagahara i Gunma Prefecture 32 minutter senere, efter at piloterne havde forsøgt at styre flyet, men uden held. 520 mennesker døde, og kun 4 overlevede. Styrtet blev forårsaget af en forkert reparation efter en halepåkørsel, hvilket forårsagede metaltræthed og til sidst et strukturelt svigt under flyvningen, hvor hele flyets hale skiltes fra flyet.
Årsag
Den centrale årsag til ulykken var et strukturelt svigt i flyets bagerste trykaflukningsvæg (aft pressure bulkhead). Det svage punkt stammede fra en tidligere halepåkørsel i 1978, hvor skaden blev repareret på en måde, der ikke genskabte den oprindelige styrke i strukturen. Efterforskningen viste, at reparationen var ukorrekt udført, så der over tid opstod metaltræthed og revner i området. Under flyvningen i 1985 førte dette til en eksplosion af trykaflukningsvæggen og efterfølgende tab af haleror og de hydrauliske ledninger, hvilket gjorde flyet umuligt at styre.
Forløb
- Start fra Haneda: Flyet lettede som planlagt.
- Ca. 12 minutter efter start: Flyet oplevede en voldsom, ukontrolleret dekompression, og besætningen rapporterede tab af kontrolfunktioner.
- Efterfølgende 32 minutter: Besætningen forsøgte at stabilisere og styre flyet ved hjælp af motorthrust og andre nødprocedurer, kommunikerede med lufttrafikledelsen og forsøgte at finde et egnet nødlandingssted.
- Styrt: Flyet kolliderede med fjeldterrænet ved Takamagahara i Gunma Prefecture og blev ødelagt.
Efterforskning og konklusioner
Den officielle undersøgelse, ledet af japanske luftfartsmyndigheder, konkluderede, at den umiddelbare årsag var svigt i den bagerste trykaflukningsvæg som følge af en forkert reparation efter tidligere skade. Undersøgelsen pegede også på manglende kvalitetssikring og utilstrækkelig kontrol af reparationsarbejdet, hvilket gjorde, at fejl ikke blev opdaget, før det var for sent. Der blev gennemført omfattende tekniske analyser for at fastslå sammenbrudssekvensen: eksplosion/dekompression → tab af lodret stabilliseringsflade (hale) → afbrydelse af hydrauliske systemer → tab af styreevne.
Konsekvenser og sikkerhedsændringer
- Ændringer i retningslinjer for reparation og vedligeholdelse af trykaflukningsvægge og kritiske strukturelle dele, inklusive strengere kontrol og dokumentation af reparationsmetoder.
- Skærpet tilsyn med flyproducenter og vedligeholdelsesværksteder samt forbedrede inspectionsprocedurer for at opdage metaltræthed og revnedannelse tidligt.
- Ændringer i nødprocedurer og træning af piloter i håndtering af total tab af hydraulik og kontrol, samt øget fokus på redundans i systemdesign.
- Retlige og kompensationsmæssige efterspil: Japan Airlines og andre involverede parter blev mødt med juridiske krav og omfattende offentlig kritik over vedligeholdelsespraksis og ansvar.
Betydning og minde
Ulykken med Japan Airlines Flight 123 er fortsat et af de mest omtalte flystyrt i luftfartens historie. Det er det dødeligste enkeltflystyrt nogensinde og det næstværste flystyrt samlet set, kun overgået af Tenerife-katastrofen i antal omkomne. Hændelsen førte til dybtgående ændringer i hvordan kritiske reparationer dokumenteres og kontrolleres, og den har givet anledning til diskussioner om ansvar, gennemsigtighed og ofrenes familier.
Der er rejst mindesmærker og afholdt ceremonier til minde om ofrene, og ulykken tjenestegør fortsat som en alvorlig påmindelse om vigtigheden af korrekt vedligeholdelse, kvalitetskontrol og sikkerhedskultur i civil luftfart.
Flyvemaskine involveret
Flyet, der styrtede ned, var en Boeing 747-146SR (SR står for short range) med hale nummer JA8119. Flyet blev brugt til at flyve korte indenrigsruter i Japan. Flyet fløj første gang den 28. januar 1974. Det havde 4 Pratt & Whitney JT9D-7A-motorer. Inden det styrtede ned, havde det fløjet i 25030 timer og var startet og landet 18835 gange.
Den 2. juni 1978 var JA8119 involveret i et havari i Osaka International Airport. Under landingen ramte flyets hale landingsbanen. Det bageste trykskjold blev beskadiget ved ulykken, og det samme gælder flyets bagende. Senere, i løbet af den 17. juni og 11. juli, reparerede reparatører fra Boeing flyet ved at udskifte den nederste del af bagenden og en del af skottet. Flyet blev senere taget i brug igen.
Under undersøgelsen af ulykken opdagede efterforskerne, at den reparation, som Boeing havde foretaget 7 år før ulykken, var forkert. Selv om der var behov for to rækker nitter for at kunne montere en splejsningsskilleplade i skottet, brugte reparatøren kun én række nitter. Dette øgede risikoen for udmattelse af metallet med 70 % og var også årsag til den efterfølgende ulykke.
Rute for Japan Airlines Flight 123
Passagerer og besætning
Den dag blev flyet fløjet af tre besætningsmedlemmer. Den 49-årige kaptajn, Masami Takahama, var en meget erfaren pilot. Han har fløjet i 12423 timer, heraf 4842 timer på 747-fly. Den 39-årige andenpilot, Yutaka Sasaki, var ved at blive uddannet til kaptajn. På denne flyvning sad han på venstre sæde (som normalt er forbeholdt kaptajner). Han har fløjet 3963 timer, heraf 2665 timer på 747-fly. Den sidste besætning, den 46-årige flymekaniker Hiroshi Fukuda, har fløjet 9831 timer, heraf 3846 timer på 747-fly. Der var også 12 kabinebesætningsmedlemmer. De lande, som passagererne og besætningen kom fra, er anført nedenfor.
| Endelig optælling af passagerernes nationaliteter | |||
| Nationalitet | Passagerer | Besætning | I alt |
| 483 | 15 | 498 | |
| 1 | 0 | 1 | |
|
| 2 | 0 | 2 |
| 4 | 0 | 4 | |
| 3 | 0 | 3 | |
| 2 | 0 | 2 | |
| 3 | 0 | 3 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 6 | 0 | 6 | |
| I alt | 509 | 15 | 524 |
.svg.png){kind=small}
.svg.png){kind=small}
.svg.png){kind=small}
.svg.png){kind=small}
Ulykke
Om eftermiddagen på ulykkesdagen havde JA8119 allerede gennemført to returflyvninger, JL503/504 til og fra Sapporo og JL363/366 til og fra Fukuoka. Kl. 17.17 havde flyet netop afsluttet flyvning JL366 og var parkeret på plads 18 i Tokyos internationale lufthavn for at gøre sig klar til sin flyvning til Osaka, JL123.
Kl. 18.04 begyndte flyet at rulle mod landingsbanen. Flyet lettede kl. 18.12, og det steg til sin marchhøjde på 24000 fod (ca. 7300 meter). Indtil da var alt i orden.
Kl. 18.24 lød der pludselig en høj lyd, som faktisk skyldtes, at trykskottet var gået i stykker. Dette forårsagede en eksplosiv dekompression. Luft strømmede ud af flyet og blæste flyets hale af. Da alle fire hydrauliske ledninger, som styrer flyet, er placeret i halen, blev flyet ukontrollabelt. 46 sekunder senere kvækkede piloterne 7700 (hvilket betyder, at de befinder sig i en nødsituation) og anmodede om at vende tilbage til Tokyos internationale lufthavn. Men selv om flyvelederen godkendte, at flyet skulle dreje mod Tokyo, begyndte flyet på mærkværdig vis at gå i nordvestlig retning. Kl. 18.28 bad Tokyos flyveleder piloterne om at dreje til venstre, men modtog beskeden fra piloterne: "Nu ukontrollabelt". På det tidspunkt bevægede flyet sig på en måde, der kaldes den phugoide bevægelse, hvor det stiger, indtil det mister fart og går i stå, hvorefter næsen går ned og tager fart igen, indtil flyet er i stand til at stige igen. Den phugoide bevægelse gentog sig indtil flyvningens afslutning.
Kl. 18.31 spurgte flyvelederen flyet, om det kunne lande i Nagoya lufthavn, som lå ca. 133 km fra flyet. Piloterne ønskede imidlertid at vende tilbage til Tokyo. Mellem kl. 18.35 og 18.56 kæmpede piloterne for at styre flyet uden halen. Dette mislykkedes, da flyet fløj ukontrolleret mod bjergene.
Kl. 18.56 ramte flyets højre vinge en højderyg. Flyet fløj derefter videre, styrtede ind i en anden højderyg og eksploderede. 520 døde, mens 4 overlevede.
Det tager 32 minutter, før flyet styrter ned efter skottets svigt. Ulykken var den værste ulykke i luftfartens historie med eksplosiv dekompression.
Spørgsmål og svar
Q: Hvad var Japan Airlines Flight 123?
A: Japan Airlines Flight 123 var et indenrigsfly fra Tokyos Haneda-lufthavn til Osakas internationale lufthavn.
Q: Hvornår fik Boeing 747-146SR mekaniske problemer?
A: Boeing 747-146SR fik mekaniske problemer 12 minutter efter at være lettet.
Q: Hvad skete der med flyet, da piloterne forsøgte at styre det?
A: Flyet styrtede ned i Mount Takamagahara i Gunma Prefecture 32 minutter senere, efter at piloterne havde forsøgt at kontrollere det, men det mislykkedes.
Q: Hvor mange mennesker døde i styrtet?
A: 520 mennesker døde i styrtet.
Q: Hvor mange overlevende var der fra flystyrtet?
A: Der blev kun rapporteret om 4 overlevende.
Spørgsmål: Hvad var årsagen til styrtet?
A: Styrtet skyldtes en forkert reparation efter en tailstrike-hændelse, som forårsagede metaltræthed og til sidst et strukturelt svigt under flyvningen, hvor hele flyets hale blev adskilt fra flyet.
Q: Var dette styrt det værste flystyrt, der kun involverede ét fly?
A: Ja, dette styrt var det værste flystyrt, der kun involverede et fly, målt på antallet af dødsofre.
Søge