One-Two-GO Flight 269 (2007) – flystyrtet i Phuket: årsag og rapport
Detaljeret gennemgang af One‑Two‑GO Flight 269 (2007)‑styrtet i Phuket: årsager, NTSB‑rapport, besætningsfejl og konsekvenser — 89 omkomne.
One-Two-GO Airlines Flight 269 (OG269) styrtede den 16. september 2007 under et forsøg på at afbryde landingen i Phukets internationale lufthavn. Flytypen var en McDonnell Douglas MD-82. Under det mislykkede go-around-manøvre ramte flyet en dæmning ved siden af bane 27 og brød i brand ved nedslaget omkring kl. 15.45. Af de cirka 130 personer om bord omkom 89, mens resten overlevede med varierende grader af skader. OG269 var en indenrigs passagerflyvning fra Bangkok til Phuket.
Hændelsesforløb
Flyet nærmede sig Phuket i kraftig regn og nedsat sigtbarhed. Under indflyvningen besluttede piloterne at afbryde landingen (go-around). Under eller umiddelbart efter denne manøvre mistede flyet højde og kolliderede med terræn tæt ved banens afslutning. Slaget førte til omfattende brand og flyets sammenbrud, hvilket gjorde rednings- og evakueringstiltag vanskelige og bidrog til det høje antal ofre.
Undersøgelser og rapporter
En toårig undersøgelse, hvor blandt andre internationale eksperter deltog, blev udarbejdet. NTSB bidrog til analysen, som var delvist baseret på den rapport om ulykken, der blev offentliggjort af Transportministeriets udvalg til undersøgelse af flyulykker (Thailand). Undersøgelserne omfattede data fra flight recorders, undersøgelser på ulykkesstedet, vejrudsigter samt interview med overlevende og vidner.
Årsager og medvirkende faktorer
Undersøgelserne konkluderede, at den sandsynlige årsag til ulykken var menneskelige fejl fra besætningens side. Mere præcist pegede rapporterne på følgende elementer som centrale:
- Beslutningen om at fortsætte indflyvningen i dårligt vejr og under forhold, hvor indflyvningen ikke var stabil.
- Utilstrækkelig koordinering og styring mellem kaptajn og førsteofficer under afbrudt landing (dårligt crew resource management).
- Manglende overholdelse af selskabets procedurer og standarder for stabiliseret indflyvning og go-around.
- Faktorer i selskabets organisation og træning, som vurderedes at have svækket besætningens evne til korrekt beslutningstagning under stress.
- Vejrforhold som kraftig regn og nedsat sigtbarhed var en medvirkende omstændighed, men blev ikke anset som den primære årsag alene.
Konsekvenser og opfølgning
Ulykken førte til kraftig kritik af One-Two-GO og bredere opmærksomhed på sikkerhedskulturen i lavprisselskaber. Myndigheder og internationale eksperter anbefalede en række forbedringer, herunder skærpet tilsyn, bedre pilotuddannelse med fokus på procedurer for stabiliseret indflyvning og go-around, samt styrkelse af crew resource management. Der blev også fremsat anbefalinger om forbedret overvågning af, at selskaber følger nationale og internationale drifts- og sikkerhedsstandarder.
Eftermæle
Ulykken har haft langvarige konsekvenser for de efterladte, overlevende og for den thailandske luftfartssektor. Den understregede vigtigheden af at følge standardprocedurer ved ustabile indflyvninger, at træne besætninger i effektiv kommunikation og beslutningstagning under stress, samt behovet for et stærkt regulatorisk tilsyn for at forhindre, at lignende ulykker gentages.
For mere detaljerede tekniske konklusioner og anbefalinger henvises til de officielle undersøgelsesrapporter fra de ansvarlige myndigheder og internationale deltagere, herunder NTSB og den thailandske undersøgelseskomité.
Søge